Transfeminenler için hormon replasman terapisinin (HRT) amacı vücutta feminenleşme ve maskülen özelliklerin gerilemesini sağlamaktır, kişinin yaşadığı cinsiyet disforisinin etkilerini hafifletmektir. Bu değişikliklerin gerçekleşmesini sağlamak için cinsiyet hormonları ve diğer cinsiyet hormonal ilaçlar ile ilaç terapisi uygulanmaktadır. Transfeminenlerde estrojen, progestojen ve antiandrojen (AA) verilerek gonadal cinsiyet hormonu üretiminin yerine geçmesi amaçlanmaktadır, böylece hormonal profil maskülen tipten feminen tipe doğru kaymaktadır.

Transfeminenlerde HRT, estrojen ve testosteron seviyelerinin cis kadın aralığında olmasını hedefler, literatürde transfeminenler için sıklıkla önerilerin aralıklar; estradiol seviyeleri için 100–200 pg/mL (367–734 pmol/L) ve testosteron seviyeleri için 50 ng/dL (1.7 nmol/L) altıdır (Hembree et al., 2017; tablo). Bununla birlikte estradiolün 200 pg/mL’den (734 pmol/L) daha yüksek seviyeleri testosteron düzeylerini herhangi bir antiandrojen kullanmadan baskılamalarına yardımcı olması açından transfeminenler için faydalı olabilmektedir. Daha düşük estradiol seviyeleri (≤50–60 pg/mL [≤180–220 pmol/L]), puberte dönemindeki transfeminenler için önerilmektedir. Kandaki cinsiyet hormonu seviyeleri kan testlerinin analiz edilmesi yoluyla ölçülebilir, bu transfeminenlerde hedeflenen terapi amaçları doğrultusunda hormonal profilin yeterince değişip-değişmediğini özellikle de hormon seviyelerinin kadın aralığında olup-olmadığını kontrol etmek için yararlıdır.

Gonadal Baskılanma

Yeterince yüksek seviyelerde estrojenler ve androjenler, gonadal cinsiyet hormonu üretimini tamamen baskılayabilirken; tek başlarına progestojenler, gonadal cinsiyet hormonu üretimini kısmi ölçüde baskılayabilmektedirler. Daha spesifik olarak cis erkeklerde ve transfeminenlerde yapılan çalışmalar, yaklaşık 200 pg/mL (734 pmol/L) düzeylerinde estradiolün testosteron seviyelerini ortalama %90 oranında baskıladığını (yaklaşık 50 ng/dL[1.7 nmol/L] düzeyine dek), 500 pg/mL (1,840 pmol/L) düzeyinde estradiolün  ise testosteronu ortalama %95 oranında baskıladığını (20–30 ng/dL[0.7–1.0 nmol/L] düzeylerine dek) göstermiştir (Gooren et al., 1984; Herndon et al., 2023; Wiki; Grafik). 200 pg/mL (734 pmol/L) altındaki estradiol seviyeleri de testosteron seviyelerini baskılamaktadır ancak bu daha yüksek seviyelere kıyasla daha düşük bir orandadır (Slack et al., 2023; Krishnamurthy et al., 2023). Transfeminenler ile ilgili büyük bir çalışmada (Krishnamurthy et al., 2023) estradiol seviyeleri:

• <100 pg/mL (367 pmol/L) olan kişilerin %24’ünde,

• 100—200 pg/mL (367—734 pmol/L) aralığında olanların %58’inde,

• >200 pg/mL (>734 pmol/L) olanların %77’sinde yeterli testosteron baskılanması oranları (testosteron seviyelerinin <50ng/dL veya <1,7 nmol/L olması) gözlemlenmiştir.

Tek başlarına progestojenler, testosteron seviyelerini en fazla yaklaşık %50—70 oranında bakılayabilmektedirler (ortalama olarak ~150—300 ng/dL [5.2—10.4 nmol/L]) (Aly, 2019; Wiki). Ancak düşük miktarlarda bile estradiol ile birlikte alındıklarında, antigonadotropik etkide sinerjistik bir sonuç görülür. Efektif dozlarda ise progestojenlerle sağlanan gonadal testosteron üretiminin baskılanması büyük oranda artar, testosteron seviyeleri yaklaşık %95 oranında düşer (~20—30 ng/dL [0.7—1.0 nmol/L]) (Aly, 2019). Dolayısıyla, bir estrojen ve bir progestojen kombinasyonu rejimi, tek başlarına bir estrojen veya progestojen kullanılması gerekenden daha düşük dozlarda maksimum testosteron baskılanmasına ulaşmak için kullanılabilmektedir.

Yukarıda belirtilen estrojen ve progestojenle testosteron baskılanmasına ilişkin sayılar yapılan çalışmalardan elde edilen ortalamalardır ve testosteron baskılanmasında bireyler arasında önemli farklılıklar bulunmaktadır. Bu bazı kişilerde aynı testosteron düşüşünü sağlamak için daha fazla ya da daha az hormon dozu gerekebilmesi anlamına gelmektedir.

HRT’nin Etkileri

Hem cis erkeklerde hem de cis kadınlarda tipik olarak puberte döneminde, cinsiyet hormonlarının etkisi birkaç yıl boyunca yavaş yavaş artar (Aly, 2020). Bundan dolayı cinsel olgunlaşma tipik puberte döneminde kademeli olarak gerçekleşmektedir. Puberte döneminde olmayan trans bireylerde, genellikle yetişkin ya da daha yüksek seviyelerde hormonlar aniden verilir ve bu ikincil cinsiyet özelliklerindeki değişimlerin daha hızlı gerçekleşmesiyle sonuçlanabilmektedir. Aşağıdaki tablo, literatürdeki kaynaklardan derlenmiş ve transfeminenlerde HRT’nin etkilerinden bir zaman çizelgesi halinde bahsetmektedir.

*Şu anda transfeminenlerde HRT’nin etkilerini detaylı olarak tanımlayan kapsamlı araştırmalar sınırlı olduğundan tablonun tamamen doğruyu yansıttığına dair bir kesinlik içermemektedir.

HRT alan transfeminenlerde tipik dozlarda hormon terapisinin yetişkinlerde etkileri (Wiki):

ᵃ Genetik, diyet/beslenme, hormon seviyeleri vb. gibi faktörlere göre bireyler arasında önemli ölçüde farklılık görünebilir.

ᵇ Transfeminenlerde HRT genellikle yüz kılı yoğunluğu üzerinde çok az etkiye sahiptir, yüz ve vücut kıllarının tamamen alınması lazer epilasyon ve iğneli epilasyon (electrolysis hair removal) ile sağlanabilmektedir. Geçici tüy alma tıraş, epilatör, ağda ve diğer yöntemler ile mümkündür.

ᶜ Fiziksel egzersiz miktarına bağlı olarak önemli ölçüde fark gösterebilmektedir.

ᵈ Sadece büyüme plakaları kapanmamış olan puberte dönemindeki bireylerde görülmekte olup puberte sonrası HRT'ye başlayan kişilerde hiç gerçekleşmeyebilmektedir.

ᵉ Sadece estrojenler, söz konusu yüksek doz olduğunda geri dönüşü olmayan ya da uzun süreli kısırlık potansiyellerine sahiptir, antiandrojenlerin (AA) neden olduğu kısırlık genellikle preparatın kullanımının kesilmesiyle kolayca gerileyebilmektedir.

ᶠ Estrojenler ve HRT ile ilişkilendirilebilen diğer tüm ilaçların ses inceltici ya da sesin daha feminenleşmesini sağlama gibi bir etkisi bulunmamaktadır, kişiler ses terapisi eğitimi (Türkiye’de cinsiyet uyum süreci hizmeti veren bazı araştırma hastanelerinin [örn. Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri] böyle bir hizmeti bulunmaktadır) ya da ses feminenleştirici operasyonlar (feminenleştirici larengoplasti olarak da bilinmektedir) almayı tercih edebilmektedirler, fakat başvuran herkes bu operasyona uygun görülmeyebilmektedir ve ilgili uzman doktorlar tarafından genellikle ses terapisi eğitimi önerilmektedir.

Hormon İlaçları

HRT alan transfeminenlerde ilaç rejimlerinde bulunan ilaçlar estrojenler, progestojenler ve antiandrojenlerdir (androjen antagonistleri). Estrojenler en basit şekilde feminizasyon sağlar ve testosteronu baskılamaktadır. Progestojenler ve antiandrojenler (AA), feminenleşmeyi doğrudan sağlamazlar; bunun yerine testosteronu baskılamaktadırlar. Testosteron baskılanması demaskülinizasyona sebep olmakla birlikte estrojen kaynaklı feminizasyonun gerçekleşmesine olanak tanımaktadır. Androjenler nadiren de olsa düşük dozlarda, çok düşük testosteron seviyelerine sahip transfeminenlerde kullanılmaktadır ancak gerekli değildir ve yararları belirsizdir. Bu hormonal ilaçların per çok farklı tipi mevcuttur, her birinin yarar ve risk profilleri farklıdır.

Estrojenler, progestojenler ve antiandrojenler, transfeminenler tarafından çeşitli formlarda ve birçok farklı uygulama yolu aracılığı ile kullanılmaktadır. Uygulama yolu, ilacın vücutta emilimini, dağılımını, metabolizmasını ve atılımını etkileyerek biyoyararlanımını (bioavailability), kandaki ve belli dokulardaki hormon seviyelerini ve metabolitlerin (metabolite) dağılımını önemli ölçüde değiştirmektedir. Bu farklılıkların HRT sonuçları üzerinde önemli etkileri olabilmektedir.

Vajinal uygulama : Vajinal uygulama cis kadınlarda hormonal ilaçlar için sıkça kullanılmaktadır, transfeminenlerde bu elbette mümkün değildir; ancak vajinoplasti geçirmiş kişilerde neovajinal uygulama olasıdır. Bununla birlikte neovajinanın dokusu, doğuşta kadın atanmış bireylerin (AFAB) vajinal epiteli yerine genellikle cilt (penis inversiyonu) veya kolon (sigmoid kolon vajinoplastisi) dokusudur. Bu sebeple transfeminenlerde neovajinal uygulama, cis kadınlardaki vajinal uygulamaya göre neovajinanın tipine bağlı olarak, transdermal veya rektal uygulamaya daha çok benzerlik gösterebilmektedir. Estrojen ve diğer hormonların vajinal ve rektal yolla emiliminin oldukça benzer olduğu belirtilmektedir (Goletiani et al., 2007; Wiki). Ayrıca karın zarı (periton) kullanılarak oluşturuşmuş neovajinalarda (transfeminenlerde daha az kullanılan bir vajinoplasti yöntemidir) estradiol emiliminin, cis kadınlarda vajinal estradiol uygulamasıyla benzer olduğu bir çalışmada bildirilmiştir (Willemsen et al., 1985). Dolayısıyla neovajinal uygulama tüm transfeminenleri her ne kadar kapsamasa da, duruma bağlı olarak bir ek seçenek olabilmektedir. Ancak bu uygulama yolu hala daha kapsamlı bir şekilde araştırılmaya ihtiyaç duymaktadır.