HRT’nin takibi ve izlenmesi

HRT uygulanan transfeminen bireylerin, bu terapinin etkinliğini değerlendirmek ve güvenliğini sağlamak amacıyla düzenli olarak kan örnekleri şeklinde laboratuvar takibine tabi tutulmaları gerekmektedir. HRT’nin etkinliğini ölçebilmek için total estradiol ve total testosteron seviyelerinin ölçülmesi; bu sayede hormon düzeylerinin hedeflenen aralıkta olup olmadığının belirlenmesi ve gerekirse ilaç dozajlarında ayarlama yapılıp yapılmayacağının tespiti amaçlanmaktadır. Ayrıca, serbest testosteron, serbest estradiol, estron (E1), dihidrotestosteron (DHT), luteinize edici hormon (LH), folikül uyarıcı hormon (FSH) ve seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG) seviyeleri de ilave olarak ölçülebilir; ancak bu ölçümler zorunlu sayılmaz. HRT'nin bir parçası olarak progesteron kullanılıyorsa, progesteron seviyeleri, progesteron maruziyetinin derecesine ilişkin bilgi edinmek amacıyla değerlendirilebilir. Bunun yanı sıra, hormon kan testlerine ek olarak, transfeminen bireyler, HRT'nin yol açtığı meme gelişimini ve feminizasyonun diğer yönleri gibi fiziksel değişiklikleri çeşitli fiziksel ölçüm yöntemlerini (örn. Wiki) kullanarak takip edebilimektedirler.

Belirli ilaçların kullanımına yönelik ek olarak bazı kan testleri de önem arz etmektedir:

Bikalutamid (Casodex) veya Yüksek Doz CPA (Androcur) Kullanımı:
Bikalutamid veya yüksek dozlarda CPA (≥20 mg/gün) kullanan transfeminen bireylerde, karaciğer toksisitesini izlemek amacıyla aspartik transaminaz (AST) ve alanin transaminaz (ALT) gibi karaciğer fonksiyon testlerinin (LFT’ler; ya da KCFT olarak da bilinmektedir) düzenli olarak yapılması gerekmektedir.
Spironolakton (Aldactone) Kullanımı ve Hiperkalemi Riski:
Spironolakton kullanan, ileri yaş, böbrek fonksiyonlarına ilişkin risk grubunda bulunan kişiler veya potasyum yükselten ilaçlar/takviyelerin eşzamanlı kullanımı gibi hiperkalemi (yüksek potasyum seviyeleri) ile ilişkili risk faktörlerine sahip bireylerde, potasyum seviyelerinin düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir. Buna karşın, bu tür risk faktörlerine sahip olmayan sağlıklı genç yetişkin bireylerde spironolakton kullanımı sırasında potasyum takibinin pek de fayda sağlamadığı gözlemlenmektedir (Plovanich, Weng, ve Mostaghimi, 2015; Zaenglein vd., 2016; Layton vd., 2017; Millington, Liu, ve Chan, 2019 ; Wang ve Lipner, 2020; Gupta vd., 2022; Hayes vd., 2022).
Yüksek Doz Estrojen veya Progestojen Kullanımı:
Yüksek doz estrojen veya progestojen—özellikle CPA—kullanılan transfeminen bireylerde, hiperprolaktinemi (yüksek prolaktin seviyeleri) ve prolaktinoma riskini izlemek amacıyla prolaktin seviyelerinin düzenli olarak ölçülmesi gerekmektedir (Callen-Lorde, 2018; Iwamoto vd., 2019). Ayrıca, yüksek doz CPA (>12.5 mg/gün) kullanan bireylerde, menenjiom gelişiminin izlenebilmesi amacıyla periyodik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiklerinin yapılması önerilmektedir (McFarlane, Zajac, ve Cheung, 2018; Nota vd., 2018; Millward vd., 2021; Weill vd., 2021). Eğer söz konusu testlerin sonuçları anormal çıkarsa, durumun ciddiyetine bağlı olarak ilaç dozlarının azaltılması veya belirli ilaçların kesilmesi ya da alternatif ilaçlarla değiştirilmesi gerekmektedir.

Belirli ilaçların kullanımına yönelik ek olarak bazı kan testleri de önem arz etmektedir:

Bikalutamid (Casodex) veya Yüksek Doz CPA (Androcur) Kullanımı:
Bikalutamid veya yüksek dozlarda CPA (≥20 mg/gün) kullanan transfeminen bireylerde, karaciğer toksisitesini izlemek amacıyla aspartik transaminaz (AST) ve alanin transaminaz (ALT) gibi karaciğer fonksiyon testlerinin (LFT’ler; ya da KCFT olarak da bilinmektedir) düzenli olarak yapılması gerekmektedir.
Spironolakton (Aldactone) Kullanımı ve Hiperkalemi Riski:
Spironolakton kullanan, ileri yaş, böbrek fonksiyonlarına ilişkin risk grubunda bulunan kişiler veya potasyum yükselten ilaçlar/takviyelerin eşzamanlı kullanımı gibi hiperkalemi (yüksek potasyum seviyeleri) ile ilişkili risk faktörlerine sahip bireylerde, potasyum seviyelerinin düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir. Buna karşın, bu tür risk faktörlerine sahip olmayan sağlıklı genç yetişkin bireylerde spironolakton kullanımı sırasında potasyum takibinin pek de fayda sağlamadığı gözlemlenmektedir (Plovanich, Weng, ve Mostaghimi, 2015; Zaenglein vd., 2016; Layton vd., 2017; Millington, Liu, ve Chan, 2019 ; Wang ve Lipner, 2020; Gupta vd., 2022; Hayes vd., 2022).
Yüksek Doz Estrojen veya Progestojen Kullanımı:
Yüksek doz estrojen veya progestojen—özellikle CPA—kullanılan transfeminen bireylerde, hiperprolaktinemi (yüksek prolaktin seviyeleri) ve prolaktinoma riskini izlemek amacıyla prolaktin seviyelerinin düzenli olarak ölçülmesi gerekmektedir (Callen-Lorde, 2018; Iwamoto vd., 2019). Ayrıca, yüksek doz CPA (>12.5 mg/gün) kullanan bireylerde, menenjiom gelişiminin izlenebilmesi amacıyla periyodik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiklerinin yapılması önerilmektedir (McFarlane, Zajac, ve Cheung, 2018; Nota vd., 2018; Millward vd., 2021; Weill vd., 2021). Eğer söz konusu testlerin sonuçları anormal çıkarsa, durumun ciddiyetine bağlı olarak ilaç dozlarının azaltılması veya belirli ilaçların kesilmesi ya da alternatif ilaçlarla değiştirilmesi gerekmektedir.

Belirli ilaçların kullanımına yönelik ek olarak bazı kan testleri de önem arz etmektedir:

Bikalutamid (Casodex) veya Yüksek Doz CPA (Androcur) Kullanımı:
Bikalutamid veya yüksek dozlarda CPA (≥20 mg/gün) kullanan transfeminen bireylerde, karaciğer toksisitesini izlemek amacıyla aspartik transaminaz (AST) ve alanin transaminaz (ALT) gibi karaciğer fonksiyon testlerinin (LFT’ler; ya da KCFT olarak da bilinmektedir) düzenli olarak yapılması gerekmektedir.
Spironolakton (Aldactone) Kullanımı ve Hiperkalemi Riski:
Spironolakton kullanan, ileri yaş, böbrek fonksiyonlarına ilişkin risk grubunda bulunan kişiler veya potasyum yükselten ilaçlar/takviyelerin eşzamanlı kullanımı gibi hiperkalemi (yüksek potasyum seviyeleri) ile ilişkili risk faktörlerine sahip bireylerde, potasyum seviyelerinin düzenli olarak izlenmesi gerekmektedir. Buna karşın, bu tür risk faktörlerine sahip olmayan sağlıklı genç yetişkin bireylerde spironolakton kullanımı sırasında potasyum takibinin pek de fayda sağlamadığı gözlemlenmektedir (Plovanich, Weng, ve Mostaghimi, 2015; Zaenglein vd., 2016; Layton vd., 2017; Millington, Liu, ve Chan, 2019 ; Wang ve Lipner, 2020; Gupta vd., 2022; Hayes vd., 2022).
Yüksek Doz Estrojen veya Progestojen Kullanımı:
Yüksek doz estrojen veya progestojen—özellikle CPA—kullanılan transfeminen bireylerde, hiperprolaktinemi (yüksek prolaktin seviyeleri) ve prolaktinoma riskini izlemek amacıyla prolaktin seviyelerinin düzenli olarak ölçülmesi gerekmektedir (Callen-Lorde, 2018; Iwamoto vd., 2019). Ayrıca, yüksek doz CPA (>12.5 mg/gün) kullanan bireylerde, menenjiom gelişiminin izlenebilmesi amacıyla periyodik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiklerinin yapılması önerilmektedir (McFarlane, Zajac, ve Cheung, 2018; Nota vd., 2018; Millward vd., 2021; Weill vd., 2021). Eğer söz konusu testlerin sonuçları anormal çıkarsa, durumun ciddiyetine bağlı olarak ilaç dozlarının azaltılması veya belirli ilaçların kesilmesi ya da alternatif ilaçlarla değiştirilmesi gerekmektedir.

Belirli terapötik durumlar, laboratuvar kan testlerinde hatalı sonuçlara yol açabilmektedir:

Progesteron:
Oral progesteronun immünassay tabanlı kan testleri (örn. ELISA) ile izlenmesi, allopregnanolon gibi yüksek progesteron metabolitleriyle çapraz reaktivite sonucu progesteron seviyelerinde yanlış yüksek sonuçlar verebilir (Nahoul vd., 1993; Nahoul ve de Ziegler, 1994). Bu nedenle, oral progesteron tedavisinde progesteron seviyelerini belirlemek için immünassay tabanlı testler yerine sıvı kromatografi-kütle spektrometrisi (LC-MS/MS; Liquid chromatography–mass spectrometry/LC-MS) tabanlı testlerin kullanılması gerekmektedir (Kuhl ve Schneider, 2013; Woodward ve Rumsby, 2019; Conklin ve Knezevic, 2020). Buna karşın, oral olmayan progesteron alımında her iki test tipi de progesteron seviyelerinin ölçümünde kullanılabilir.
Biotin Takviyeleri:
Yüksek doz biotin ( B7 vitamini) takviyeleri, immünassay tabanlı hormon kan testlerinin doğruluğunu etkileyerek yanlış düşük veya yanlış yüksek sonuçlara yol açabilmektedir (Samarasinghe vd., 2017; Avery, 2019; Bowen vd., 2019; FDA, 2019; Luong, Male, ve Glennon, 2019).
Transdermal Estradiol Uygulaması:
Kol üzerine uygulanan transdermal estradiol formülasyonları, aynı koldan alınan kan örneklerinin kontaminasyonuna neden olarak estradiol seviyelerinde yanlış yüksek sonuçlar üretebilmektedir (Vihtamäkia, Luukkaala, ve Tuimala, 2004).

Belirli terapötik durumlar, laboratuvar kan testlerinde hatalı sonuçlara yol açabilmektedir:

Progesteron:
Oral progesteronun immünassay tabanlı kan testleri (örn. ELISA) ile izlenmesi, allopregnanolon gibi yüksek progesteron metabolitleriyle çapraz reaktivite sonucu progesteron seviyelerinde yanlış yüksek sonuçlar verebilir (Nahoul vd., 1993; Nahoul ve de Ziegler, 1994). Bu nedenle, oral progesteron tedavisinde progesteron seviyelerini belirlemek için immünassay tabanlı testler yerine sıvı kromatografi-kütle spektrometrisi (LC-MS/MS; Liquid chromatography–mass spectrometry/LC-MS) tabanlı testlerin kullanılması gerekmektedir (Kuhl ve Schneider, 2013; Woodward ve Rumsby, 2019; Conklin ve Knezevic, 2020). Buna karşın, oral olmayan progesteron alımında her iki test tipi de progesteron seviyelerinin ölçümünde kullanılabilir.
Biotin Takviyeleri:
Yüksek doz biotin ( B7 vitamini) takviyeleri, immünassay tabanlı hormon kan testlerinin doğruluğunu etkileyerek yanlış düşük veya yanlış yüksek sonuçlara yol açabilmektedir (Samarasinghe vd., 2017; Avery, 2019; Bowen vd., 2019; FDA, 2019; Luong, Male, ve Glennon, 2019).
Transdermal Estradiol Uygulaması:
Kol üzerine uygulanan transdermal estradiol formülasyonları, aynı koldan alınan kan örneklerinin kontaminasyonuna neden olarak estradiol seviyelerinde yanlış yüksek sonuçlar üretebilmektedir (Vihtamäkia, Luukkaala, ve Tuimala, 2004).

Belirli terapötik durumlar, laboratuvar kan testlerinde hatalı sonuçlara yol açabilmektedir:

Progesteron:
Oral progesteronun immünassay tabanlı kan testleri (örn. ELISA) ile izlenmesi, allopregnanolon gibi yüksek progesteron metabolitleriyle çapraz reaktivite sonucu progesteron seviyelerinde yanlış yüksek sonuçlar verebilir (Nahoul vd., 1993; Nahoul ve de Ziegler, 1994). Bu nedenle, oral progesteron tedavisinde progesteron seviyelerini belirlemek için immünassay tabanlı testler yerine sıvı kromatografi-kütle spektrometrisi (LC-MS/MS; Liquid chromatography–mass spectrometry/LC-MS) tabanlı testlerin kullanılması gerekmektedir (Kuhl ve Schneider, 2013; Woodward ve Rumsby, 2019; Conklin ve Knezevic, 2020). Buna karşın, oral olmayan progesteron alımında her iki test tipi de progesteron seviyelerinin ölçümünde kullanılabilir.
Biotin Takviyeleri:
Yüksek doz biotin ( B7 vitamini) takviyeleri, immünassay tabanlı hormon kan testlerinin doğruluğunu etkileyerek yanlış düşük veya yanlış yüksek sonuçlara yol açabilmektedir (Samarasinghe vd., 2017; Avery, 2019; Bowen vd., 2019; FDA, 2019; Luong, Male, ve Glennon, 2019).
Transdermal Estradiol Uygulaması:
Kol üzerine uygulanan transdermal estradiol formülasyonları, aynı koldan alınan kan örneklerinin kontaminasyonuna neden olarak estradiol seviyelerinde yanlış yüksek sonuçlar üretebilmektedir (Vihtamäkia, Luukkaala, ve Tuimala, 2004).

Bazı kanser türlerinin hormon duyarlı olduğu ve insidanslarının HRT ile etkilenebileceği bilinmektedir. Bu kapsamda, transfeminen bireylerde meme ve prostat kanseri taramaları önerilmektedir (Sterling ve Garcia, 2020; Iwamoto vd., 2021). Transfeminen HRT’si ile meme kanseri riski belirgin şekilde artmış görünmekle birlikte, özellikle progestojen kullanımı bu artışı daha belirgin hale getirebilir (Kahlenborn vd., 2006; Zhu vd., 2012; Ji vd., 2019); ancak, bu risk cis kadınlara kıyasla hala daha düşüktür (Brown ve Jones, 2015; Brown, 2015).
Androjen yoksunluğu sonucu, HRT alan transfeminen bireylerde prostat kanseri insidansı büyük ölçüde azalmaktadır; fakat risk tamamen ortadan kalkmamış olup prostat kanseri gelişimi mümkün olmaya devam etmektedir (de Nie vd., 2020). Vajinoplasti sırasında prostat bezi çıkarılmadığından, vajinoplasti geçirmiş transfeminen bireylerde de prostat kanseri takibi yapılması gerekmektedir.
Testis kanseri ise hormon bağımlı bir kanser türü olarak bilinmediğinden, HRT uygulanan transfeminen bireylerde insidansının arttığı gözlemlenmemektedir (Bensley vd., 2021; de Nie vd., 2021; Jacoby vd., 2021).

Türkiye’de resmi süreç yürüten bazı araştırma hastaneleri HRT almak isteyen kişileri HRT öncesinde tıbbi genetik polikliğine yönlendirmektedir, bu protokol bazı ülkelerde de mevcuttur.
Kan tahllillerine ek olarak transfeminen bireylerin kemik erimesi (osteoporosis) riskine karşı ideal olarak HRT’ye başladıktan ilk bir sene içerisinde ve her 2–3 yılda bir olmak üzere kemik dansitometrisi (DEXA taraması) çektirmeleri tavsiye edilmektedir.

Transfeminen bireyler için yaptırılması önerilen kan tahlilleri, aralıkları ve sıklıkları:

Kan Tahliliᵃᵇ	Hedeflenen Aralıkᶜ	<1 yıl sıklığı	>1 yıl Sıklığı	Düzenli Olarak	HRT’den önce	HRT sırasında
Estradiol (E2)	100 – 200 pg/mLᵈ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
Total Testosteron	<50 ng/dLᵉ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
LHᶠ	Olabildiğince sıfıra yakınᵍ; puberte çağında GnRha ile <1 mIU/mLʰ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
FSHᶠ	Olabildiğince sıfıra yakınᵍ; puberte çağında GnRHa ile <4,3 mIU/mLʰ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
ALT, AST, ALP, GGT, Total Bilirubin, Albumin (KCFT)	ALT – AST <50 U/L; ALP 44 – 147 U/L; GGT <55 U/L; Total Bilirubin <1,2 mg/dL; Albumin 3,4 – 5,4 g/dL	3 ayᶦʲ	6 ayᶦʲ	✓	✓	✓
Tam Kan Sayımı (CBC)ᵏ	Laboratuvar referans aralıklarıˡ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
Prolaktin (PRL)	<25 µg/L	12 ayᵐ	12 ayᵐ	✓		✓
LDL, HDL, Total Kolesterol, Trigliserid	LDL <130 mg/dL; HDL >40 mg/dL; Total Kolesterol <200 mg/dL; Trigliserid: <150 mg/dL	6 ay	12 ay	✓	✓
HbA1C	% 3,5 – 5,7	12 ay	12 ay	✓	✓	✓
TSH	0,4 – 4,68 mIU/L	-	-		✓	✓
BUNⁿ, Kreatininⁿ, Potasyum (K)ⁿ	2,1 – 8,5 mmol/L; 0,59 – 1,04 mg/dL; 3,6 – 5,2 mEq/L	-	-	🛈	✓	✓
B12	190 – 950 pg/mL	-	-		✓	✓
25OH vitamin D	>30 ng/mL	-	-		✓	✓
DHTᵒ	Olabildiğince sıfıra yakın; ideal olarak <10 ng/dL	-	-			🛈
SHBG	18 – 114 nmol/L	-	-			✓
DHEA-Sᵖ	40 – 325 µg/dL	-	-			✓
17-OHPʳ	0,2 – 2,0 ng/mL	-	-			🛈
ACTHʳ	10 – 60 pg/mL	-	-			🛈
Androstenedionˢ	1,151 – 4,676 nmol/L	-	-			🛈
PT, aPTT, INRᵗ	PT 10,80 – 13,99 sn.; aPTT 20,40 – 33,87 sn.; INR 0,89 – 1,16	-	-	🛈	🛈	🛈

ᵃ Kan numuneleri, sıradaki dozdan hemen önce verilmelidir. Örneğin, kişi 6/8/12 saatte bir oral/dil altı estradiol alıyor ise sıradaki dozundan hemen önce kan vermelidir; kişi haftada bir enjeksiyon yolu ile estradiol alıyor ise enjeksiyon günü, enjeksiyon yapmadan kan vermelidir; kişi haftada bir transdermal bant kullanıyor ise bant değişim günü, bant değişmeden hemen önce kan vermelidir; kişi günde birkaç kere estradiol jeli alıyor ise sıradaki dozundan hemen önce kan vermelidir, ayrıca kan vermeden önce estradiol jeli en az 48 saat kan numunesinin alınacağı kol ve bölgeye uygulanmamalıdır. Aynı durum kişi antiandrojen ya da GnRHa kullanıyor ise de geçerlidir, antiandrojenler ya da GnRHa’ların alınması gereken gün veya saatten hemen önce kan verilmelidir. Kombinasyon rejime sahip kişilerin kan verilecek gün ve saatleri iyi hesap etmesi gerekmektedir.

B Eğer kişi biotin (B7 vitamini) takviyesi alıyorsa, kan tahlili verilecek saatten en az 72 saat öncesinde takviye almayı durdurmalıdır.

ᶜ Hedeflenen aralıklar genel ortalamayı ifade etmektedir bu sebeple hormon değerleri kişiden kişiye çok farklı olabilmektedir. Tablodaki değerler kişinin HRT sırasında hedeflemesi gereken ortalama hedef aralıklarını göstermektedir.

ᵈ Eğer kişi yüksek doz estradiol monoterapisi alıyor ise 200 pg/mL’nin üstündeki E2 değerleri hedeflenebilmektedir.

ᵉ Kişinin rejiminde bikalutamid yer alıyor ise 50 ng/dL üstü değerler görmek normal karşılanmaktadır ve bu kişilerin yüksek değerleri görmezden gelmesi gerekmektedir.

ᶠ LH ve FSH seviyeleri eğer kişi bikalutamid (Casodex) kullanıyor ise istenen seviyelerden biraz daha yüksek sonuçlar alınabilmektedir, bu doğaldır.

ᵍ Luteinleştirici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) değerlerinin, HRT sırasında olabildiğince sıfıra yakın olması gerekmektedir. Bu değerlerin sıfıra yakın olması, kişinin sahip olduğu HRT rejiminin, gonadlardan üretilen testosteronun üretimini etkili bir biçimde baskıladığını ve estrojenin (veya kombinasyon terapisinin) hedeflenen etkiyi gösterdiğini işaret etmektedir. Bu değerlerin yüksek olması ya da labarotuvarlarda referans aralığının arasında olması, terapinin yetersiz etkili olduğunu ve HRT’nin optimal düzeyde uygulanmadığını veya kişinin ilaçlara uyum göstermediğini işaret etmektedir.

ʰ Puberte çağında olan transfeminen bireylerin luteinleştirici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) değerlerinin GnRHa kullanımı sırasında optimal olarak tablodaki değerlerden düşük olması gerekmektedir. GnRHa kullanımı ile tablodaki hedeflenen aralıkların üstü baskılanmamış puberte ile yetersiz dozda GnRHa kullanımını işaret etmektedir. Ayrıca bu kişilerin kan numunelerini sabah 9’dan önce vermeleri tavsiye edilmektedir. Bu kişilerin 6—12 ayda bir düzenli olarak kemik dansitometrisi yaptırması ve her 1—2 yılda bir EKG çektirmeleri önerilmektedir.

ᶦ Karaciğer fonksiyon testlerini (KCFT) bikalutamid (Casodex) kullanan kişilerin özellikle ilk 6 ayında düzenli olarak her ay yaptırması şiddetle tavsiye edilmektedir. İlk 6 aylık kullanımdan sonraki bir yıl içerisinde ise 3 ayda bir kan testlerinin yaptırılması önerilmektedir.

ʲ HRT sırasında genellikle karaciğer fonksiyon testlerinin 6 ayda bir yapılması önerilir; bu öneri, kişinin yalnızca HRT uyguladığı ve karaciğer üzerinde ekstra bir stres oluşturan başka ilaç kullanmadığı durumlar için geçerlidir. Ancak karaciğer metabolizmasını etkileyebilecek bir ilacın (örn. Roaccutane gibi) aynı anda düzenli olarak kullanılması durumunda, karaciğer üzerindeki yük artar. Bu tür ilaçlar karaciğerde enzim aktivitesinde artışa neden olabilir; bu da HRT ile birleştiğinde karaciğerin daha fazla zorlanmasına yol açabilmektedir. Bu nedenle, özellikle ek hepatotoksik risk oluşturan ilaçlar düzenli olarak kullanılıyorsa karaciğer fonksiyonlarının 3 ayda bir veya daha kısa aralıklarla kontrol edilmesi tavsiye edilmektedir.

ᵏ Genel sağlık durumunun izlenmesi için tam kan sayımı, ideal olarak her kan testi yapıldığında istenmesi tavsiye edilmektedir. Laboratuvar referans dışı değerler, HRT’ye bağlı yan etki veya başka bir hematolojik soruna işaret ederse, HRT rejiminde değişiklik ya da yan etkilere yönelik ek tedavi gerekebilmektedir.

ˡ HRT ile hemoglobin, hematokrit, eritrosit (RBC) değerlerinin cis erkek aralığından (sırayla ~13.5–17.5 g/dL; ~%41–50; 4,3–5,9 x10^6/µL) cis kadın aralığına (sırayla ~12–16 g/dL; ~36–46%; 3,5–5,5 x10^6/µL) doğru değişmesi beklenir. Bu değerlerin HRT’deyken cis kadın aralığından da düşük olması durumunda anemi değerlendirmesi yapılması önerilmektedir, öte yandan bu değerlerin HRT’deyken cis erkek seviyelerin de yüksek olması durumunda ise HRT rejiminin gözden geçirilip etkinliğinin doğrulanması önerilmektedir. Eritrosit (RBC) değerlerinin de HRT ile birlikte düşmesi beklenmektedir. Normal trombosit değerlerinin üstündeki değerler (>371 x10^3/µL) artmış tromboz riskine işaret edebilmektedir, bu durumda ek hematolojik değerlendirme ve gerekirse bu duruma yönelik HRT rejiminde düzenleme önerilmektedir.

ᵐ HRT rejimlerinde CPA (Androcur) olan kişilerin prolaktin (PRL) seviyelerini düzenli olarak 3—6 ayda bir takibini yaptırması tavsiye edilmektedir. Ayrıca bu kişiler genellikle yükselmiş prolaktin seviyelerine (30 - 50 µg/L) sahip olmaktadırlar, >50 µg/L prolaktin seviyeleri tehlikeli olarak kabul edilir ve bu seviyelere sahip kişilerin çoğunlukla kullandıkları CPA (Androcur) dozlarını düşürmeleri ya da başka bir antiandrojene geçmeleri tavsiye edilmektedir. >100 µg/L prolaktin seviyeleri oldukça tehlikeli olarak kabul edilir ve CPA (Androcur) kişinin rejiminden çıkartılması tavsiye edilmektedir. Bu seviyelere sahip kişilerin hiperprolaktinemi riskinin takibinin yapılması zorunludur ve buna yönelik olarak MR (manyetik rezonans görüntüleme) çektirmelidirler.

ⁿ HRT rejimlerinde spironolakton (Aldactone) olan kişilerin böbrek fonksiyon testlerini yani, üre (BUN), kreatinin ve potasyum seviyelerini düzenli olarak 3—6 ayda bir takibini yaptırması tavsiye edilmektedir.

ᵒ Genellikle, kişinin HRT rejiminde yeterince testosteron baskılanması bulunuyorsa DHT de paralel olarak baskılanmaktadır. Fakat kişinin total testosteron ve E2 seviyeleri uygun aralıklarda olmasına karşın kişi akne, yağlı cilt, maskülen vücut kokusu ve saç dökülmesi gibi androjenik yan etkilerden şikayetçi ise DHT’nin ölçülmesi tavsiye edilmektedir. Bu yan etkilerden şikayetçi olmayan kişilerin kandaki DHT seviyelerini ölçtürmesi yararsız kabul edilmektedir. Yüksek DHT’ye sahip kişilere genellikle 5α-redüktaz inhibitörleri ya da düşük doz bikalutamid önerilmektedir.

ᵖ Özellikle çok yüksek seviyelerde (>700 µg/dL) DHEA-S adrenal tümörler ile ilişkilendirilmiştir.

ʳ17-OHP ve ACTH, adrenal fonksiyon testleri olarak da bilinmektedir. HRT sürecinde, özellikle beklenmedik yüksek androjen seviyeleri söz konusu ise adrenal kaynaklı üretimin olup olmadığını değerlendirmek açısından önemlidir. Anormal 17-OHP artışı, non-klasik konjenital adrenal hiperplazi ve diğer adrenal kaynaklı problemleri işaret edebilmektedir; ACTH değerleri ile birlikte yorumlanarak gerektiğinde adrenal kökenli durumların araştırılmasında oldukça önemlidir.

ˢ Androstenedion hem adrenal hem de gonadal kaynaklı bir androjen öncüsüdür, total testosteron yeterince baskılanmış ise paralel olarak androstenedion seviyelerinin de HRT öncesi değerlere göre daha düşük olması beklenir. Yüksek çıkması halinde adrenal fonksiyonlarının takibinin yapılması gerekmektekdir.

ᵗ Uzun süre oral estradiol kullanan kişiler, 40—45 yaş üstü kişiler, kan pıhtılaşmasına bağlı tromboz öyküsü bulunan kişiler, ailede trombofili hastalığı öyküsü olan kişiler, tromboz sempomları yaşayan kişilerin bu testleri düzenli olarak yaptırması önerilmektedir. Anormal değerler, tromboz riskinin arttığını göstermektedir ve bu kişilerin HRT rejimlerinde değişikliğe gidilmesi (örn. oral estradiol yerine transdermal bant) tavsiye edilmektedir.

Transfeminen bireyler için yaptırılması önerilen kan tahlilleri, aralıkları ve sıklıkları:

Kan Tahliliᵃᵇ	Hedeflenen Aralıkᶜ	<1 yıl sıklığı	>1 yıl Sıklığı	Düzenli Olarak	HRT’den önce	HRT sırasında
Estradiol (E2)	100 – 200 pg/mLᵈ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
Total Testosteron	<50 ng/dLᵉ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
LHᶠ	Olabildiğince sıfıra yakınᵍ; puberte çağında GnRha ile <1 mIU/mLʰ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
FSHᶠ	Olabildiğince sıfıra yakınᵍ; puberte çağında GnRHa ile <4,3 mIU/mLʰ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
ALT, AST, ALP, GGT, Total Bilirubin, Albumin (KCFT)	ALT – AST <50 U/L; ALP 44 – 147 U/L; GGT <55 U/L; Total Bilirubin <1,2 mg/dL; Albumin 3,4 – 5,4 g/dL	3 ayᶦʲ	6 ayᶦʲ	✓	✓	✓
Tam Kan Sayımı (CBC)ᵏ	Laboratuvar referans aralıklarıˡ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
Prolaktin (PRL)	<25 µg/L	12 ayᵐ	12 ayᵐ	✓		✓
LDL, HDL, Total Kolesterol, Trigliserid	LDL <130 mg/dL; HDL >40 mg/dL; Total Kolesterol <200 mg/dL; Trigliserid: <150 mg/dL	6 ay	12 ay	✓	✓
HbA1C	% 3,5 – 5,7	12 ay	12 ay	✓	✓	✓
TSH	0,4 – 4,68 mIU/L	-	-		✓	✓
BUNⁿ, Kreatininⁿ, Potasyum (K)ⁿ	2,1 – 8,5 mmol/L; 0,59 – 1,04 mg/dL; 3,6 – 5,2 mEq/L	-	-	🛈	✓	✓
B12	190 – 950 pg/mL	-	-		✓	✓
25OH vitamin D	>30 ng/mL	-	-		✓	✓
DHTᵒ	Olabildiğince sıfıra yakın; ideal olarak <10 ng/dL	-	-			🛈
SHBG	18 – 114 nmol/L	-	-			✓
DHEA-Sᵖ	40 – 325 µg/dL	-	-			✓
17-OHPʳ	0,2 – 2,0 ng/mL	-	-			🛈
ACTHʳ	10 – 60 pg/mL	-	-			🛈
Androstenedionˢ	1,151 – 4,676 nmol/L	-	-			🛈
PT, aPTT, INRᵗ	PT 10,80 – 13,99 sn.; aPTT 20,40 – 33,87 sn.; INR 0,89 – 1,16	-	-	🛈	🛈	🛈

B Eğer kişi biotin (B7 vitamini) takviyesi alıyorsa, kan tahlili verilecek saatten en az 72 saat öncesinde takviye almayı durdurmalıdır.

ᵈ Eğer kişi yüksek doz estradiol monoterapisi alıyor ise 200 pg/mL’nin üstündeki E2 değerleri hedeflenebilmektedir.

ᵉ Kişinin rejiminde bikalutamid yer alıyor ise 50 ng/dL üstü değerler görmek normal karşılanmaktadır ve bu kişilerin yüksek değerleri görmezden gelmesi gerekmektedir.

ᶠ LH ve FSH seviyeleri eğer kişi bikalutamid (Casodex) kullanıyor ise istenen seviyelerden biraz daha yüksek sonuçlar alınabilmektedir, bu doğaldır.

ᵖ Özellikle çok yüksek seviyelerde (>700 µg/dL) DHEA-S adrenal tümörler ile ilişkilendirilmiştir.

Transfeminen bireyler için yaptırılması önerilen kan tahlilleri, aralıkları ve sıklıkları:

Kan Tahliliᵃᵇ	Hedeflenen Aralıkᶜ	<1 yıl sıklığı	>1 yıl Sıklığı	Düzenli Olarak	HRT’den önce	HRT sırasında
Estradiol (E2)	100 – 200 pg/mLᵈ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
Total Testosteron	<50 ng/dLᵉ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
LHᶠ	Olabildiğince sıfıra yakınᵍ; puberte çağında GnRha ile <1 mIU/mLʰ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
FSHᶠ	Olabildiğince sıfıra yakınᵍ; puberte çağında GnRHa ile <4,3 mIU/mLʰ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
ALT, AST, ALP, GGT, Total Bilirubin, Albumin (KCFT)	ALT – AST <50 U/L; ALP 44 – 147 U/L; GGT <55 U/L; Total Bilirubin <1,2 mg/dL; Albumin 3,4 – 5,4 g/dL	3 ayᶦʲ	6 ayᶦʲ	✓	✓	✓
Tam Kan Sayımı (CBC)ᵏ	Laboratuvar referans aralıklarıˡ	3 ay	6 ay	✓	✓	✓
Prolaktin (PRL)	<25 µg/L	12 ayᵐ	12 ayᵐ	✓		✓
LDL, HDL, Total Kolesterol, Trigliserid	LDL <130 mg/dL; HDL >40 mg/dL; Total Kolesterol <200 mg/dL; Trigliserid: <150 mg/dL	6 ay	12 ay	✓	✓
HbA1C	% 3,5 – 5,7	12 ay	12 ay	✓	✓	✓
TSH	0,4 – 4,68 mIU/L	-	-		✓	✓
BUNⁿ, Kreatininⁿ, Potasyum (K)ⁿ	2,1 – 8,5 mmol/L; 0,59 – 1,04 mg/dL; 3,6 – 5,2 mEq/L	-	-	🛈	✓	✓
B12	190 – 950 pg/mL	-	-		✓	✓
25OH vitamin D	>30 ng/mL	-	-		✓	✓
DHTᵒ	Olabildiğince sıfıra yakın; ideal olarak <10 ng/dL	-	-			🛈
SHBG	18 – 114 nmol/L	-	-			✓
DHEA-Sᵖ	40 – 325 µg/dL	-	-			✓
17-OHPʳ	0,2 – 2,0 ng/mL	-	-			🛈
ACTHʳ	10 – 60 pg/mL	-	-			🛈
Androstenedionˢ	1,151 – 4,676 nmol/L	-	-			🛈
PT, aPTT, INRᵗ	PT 10,80 – 13,99 sn.; aPTT 20,40 – 33,87 sn.; INR 0,89 – 1,16	-	-	🛈	🛈	🛈

B Eğer kişi biotin (B7 vitamini) takviyesi alıyorsa, kan tahlili verilecek saatten en az 72 saat öncesinde takviye almayı durdurmalıdır.

ᵈ Eğer kişi yüksek doz estradiol monoterapisi alıyor ise 200 pg/mL’nin üstündeki E2 değerleri hedeflenebilmektedir.

ᵉ Kişinin rejiminde bikalutamid yer alıyor ise 50 ng/dL üstü değerler görmek normal karşılanmaktadır ve bu kişilerin yüksek değerleri görmezden gelmesi gerekmektedir.

ᶠ LH ve FSH seviyeleri eğer kişi bikalutamid (Casodex) kullanıyor ise istenen seviyelerden biraz daha yüksek sonuçlar alınabilmektedir, bu doğaldır.

ᵖ Özellikle çok yüksek seviyelerde (>700 µg/dL) DHEA-S adrenal tümörler ile ilişkilendirilmiştir.

Transfeminenlere yönelik HRT’ye ilişkin önlemler ve ilgili risklerin azaltılmasına yönelik hususlar

Transfeminenlere yönelik HRT hizmeti veren ve bunun takibini yapan sağlık kuruluşları, HRT’deki estrojenin güvenliği konusunda—özellikle kardiyovasküler/venöz tromboembolik olaylar ve maligniteler açısından—endişe duymaktadır. Modern feminize edici HRT rejimlerine ilişkin daha fazla klinik araştırma veya delil elde edildikçe, morbidite ve mortalite üzerinde önemli olumsuz etkiler yaratacağına dair kaygılar giderek azalmakta ve güven verici veriler sunulmaktadır. Yakın zamandaki literatür taraması bizlere tıbbi endişelerin dikkatlice takip edilmesi durumunda transfeminen bireylerde feminize edici HRT’nin önemli bir advers etki riski olmaksızın güvenli olduğunu göstermektedir (Bourns A., 2019.). Ancak dikkat edilmesi gereken husus aşağıdaki tabloda yer alan durumlar kişide mevcut ise kişinin HRT süreci mutlaka kontrol ve takibe tabii tutulmalıdır. Kontrol ve takip, hem kişide mevcut olan olumsuz durumların hem de HRT’nin bu durumlarla oluştaracağı ekstra riskleri minimal şekilde tutmak için zorunludur.

HRT’ye İlişkin Önlem Alınması Gereken Durumlar	Risk Azaltma Hususları
Ailede Anormal Pıhtılaşma Öyküsü	Genetik pıhtılaşma bozukluğu ekarte edilmeli; varsa “hiperkoagülasyon durumu” değerlendirmelidir; estradiol için uygulama yolu olarak, oral yoldan uzak durulmalı ve transdermal bant tercih edilmelidir; anti-androjen olarak siproteron asetat (CPA) tercih edilmemelidir, GnRHa'lar veya spironolakton kullanılabilir.
Metabolik Sendromlar	Diyet ve tıbbi yönetim, kardiyak stres testleri; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmelidir; anti-androjen olarak GnRH tavsiye edilmektedir.
Şiddetli, dirençli veya lokalize migren*	HRT öncesinde/sırasında nöroloji polikliniği muaynesi, günlük migren profilaksisi, diğer serebrovasküler risk faktörlerinin optimize edilmesi; estradiol için transdermal uygulama tercih edilmelidir; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) asla tercih edilmemelidir.
Epilepsi (nöbet bozukluğu)	HRT öncesinde/sırasında nöroloji polikliniğine muaynesi, anti-konvülzan ilaçlar ile estrojen etkileşimi konusunda nörolojist danışmanlığı gereklidir; nöbet kontrolü sağlanmadan HRT başlanmamalıdır.
Diğer kardiyak hastalıklar	HRT öncesinde/sırasında kardiyoloji polikliniği muaynesi; EKG, ekokardiyografi ve gerekirse efor testi yapılmalıdır; anti-androjen olarak siproteron asetat (CPA) kullanımından uzak durulması tavsiye edilmektedir, GnRHa'ların kullanımı önerilmektedir.
Hiperprolaktinemi	Etiyolojisi belirlenmelidir, gerekirse prolaktinoma ekarte edilmelidir; prolaktin >80 µg/L veya semptomatik ise endokrinoloji polikliniği muaynesi ve bu duruma yönelik MR (manyetik rezonans görüntüleme) çekilmelidir; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) asla tercih edilmemelidir; yüksek doz estradiol monoterapisinden uzak durulmalıdır.
Benign (iyi huylu) intrakraniyal hipertansiyon öyküsü	HRT öncesinde/sırasında nöroloji/nöroşirürji muaynesi; düzenli göz dibi muayenesi ve görme alanı testlerinin yapılması önerilmektedir.
Hepatik disfonksiyon	Etiyolojiye bağlı olarak; örn. alkol tüketiminin azaltılması, alkol dışı yağlı karaciğer hastalığında (NAFLD) hepatoloji/gastroenteroloji muaynesi; transdermal bant, dil altı/bukkal veya enjeksiyon yoluyla uygulama; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) ve bikalutamid asla kullanılmamalıdır, spironolakton veya GnRHa'lar tercih edilmelidir.
Ailede meme kanseri öyküsü	İleri risk stratifikasyonu için genetik/kalıtsal meme kanseri testleri, meme kanseri tarama programlarına yönlendirme. Antiandrojen olarak GnRHa'lar genellikle daha uygun bulunur.
Estrojen duyarlı kanser öyküsü	HRT öncesinde/sırasında onkoloji muaynesi. GnRHa'lar tercih edilmelidir.
Otoimmün durumlar (örn. romatoid artrit, MS, IBD)	HRT'ye düşük doz ile başlanarak, ilgili uzmanlar ile iş birliği içinde doz titrasyonu yapılmalıdır.
Porfiria öyküsü (kişisel veya aile)	HRT öncesinde/sırasında porfiria kliniğinde veya porfiria konusunda deneyimli dahiliye uzmanında muayne.
Stabil iskemiye bağlı kardiyovasküler hastalık*	HRT öncesinde/sırasında kardiyoloji muaynesi, optimal tıbbi (profilaktik antiplatelet ilaçlar) ve/veya cerrahi yönetim; risk faktörlerinin optimize edilmesi; estradiol için daha düşük doz (±) transdermal bant uygulama tercih edilmeli; antiandrojen olarak spironolakton ya da alternatif olarak GnRH agonistleri tercih edilmelidir.
Serebrovasküler hastalık*	HRT öncesinde/sırasında nöroloji muaynesi, tıbbi yönetim (profilaktik antiplatelet ilaçlar dahil) ve risk faktörlernin optimize edilmesi; estradiol için daha düşük dozda (±) transdermal bant uygulama tavsiye edilmektedir.
Hiperkoagülabilite durumu veya kişisel DVT/PE öyküsü	Mevcut risk faktörlerini tanımlayıp minimize etmek gereklidir; profilaktik antikoagülasyon; HRT öncesinde/sırasında hematoloji muaynesi; estradiol için düşük dozda (±) transdermal bant uygulama tercih edilmeli, oral uygulamadan kaçınılmalıdır; antiandrojen olarak spironolakton tercih edilmeli, alternatif olarak GnRH agonistleri de kullanılabilir.
Belirgin hipertrigliseridemi	Optimal lipid kontrolü için engeller belirlenip giderilmeli, diyetisyenle görüşme, alkol tüketiminin azaltılması, anti-lipemik tedavi; endokrinoloji muaynesi; estradiol için transdermal uygulama tercih edilmeli.
Kontrolsüz yüksek kan basıncı	Kan basıncının optimal kontrolü için engeller tanımlanmalı; antiandrojen olarak spironolakton kullanımı önerilmektedir; gerektiğinde ek antihipertansifler (spironolakton ile ACE inhibitor/ARB kombinasyonundan kaçınılmalı); kardiyak stres testi; kardiyoloji muaynesi; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmeli.
Kontrolsüz diyabet	Optimal glisemik kontrolü sağlamak için engeller belirlenmeli, diyetisyenle görüşme, yaşam tarzı değişiklikleri, uygun antiglisemik tedavi; kardiyak stres testi; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmeli.
Sigara kullanımı	Sigara bırakma desteği sağlanmalı; sigara bırakma polikliniği muaynesi, NRT ve/veya bupropiyon/vareniklin önerilebilir veya sigara miktarı azaltılabilir; kardiyak stres testi; estradiol için düşük doz (±) transdermal bant uygulama önerilmekte, oral uygulamadan kaçınılmalıdır; antiandrojen olarak spironolakton tercih edilmeli, alternatif olarak GnRH agonistleri de kullanılabilir; düşük doz ASA profilaksisi düşünülebilir.

* Risk azaltma önlemleri uygulanmadığında orta—yüksek oranda advers sonuç riski taşır.

ACE inhibitorleri (ACE): anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; ARB: anjiyotensin reseptör blokerleri; NRT: nikotin replasman tedavisi; NAFLD: alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı; GI: gastroenteroloji; RA: romatoid artrit; MS: multipl skleroz; IBD: inflamatuar bağırsak hastalığı; DVT: derin ven trombozu; PE: pulmoner emboli; BP: kan basıncı; ASA: asetilsalisilik asit.

HRT’ye İlişkin Önlem Alınması Gereken Durumlar	Risk Azaltma Hususları
Ailede Anormal Pıhtılaşma Öyküsü	Genetik pıhtılaşma bozukluğu ekarte edilmeli; varsa “hiperkoagülasyon durumu” değerlendirmelidir; estradiol için uygulama yolu olarak, oral yoldan uzak durulmalı ve transdermal bant tercih edilmelidir; anti-androjen olarak siproteron asetat (CPA) tercih edilmemelidir, GnRHa'lar veya spironolakton kullanılabilir.
Metabolik Sendromlar	Diyet ve tıbbi yönetim, kardiyak stres testleri; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmelidir; anti-androjen olarak GnRH tavsiye edilmektedir.
Şiddetli, dirençli veya lokalize migren*	HRT öncesinde/sırasında nöroloji polikliniği muaynesi, günlük migren profilaksisi, diğer serebrovasküler risk faktörlerinin optimize edilmesi; estradiol için transdermal uygulama tercih edilmelidir; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) asla tercih edilmemelidir.
Epilepsi (nöbet bozukluğu)	HRT öncesinde/sırasında nöroloji polikliniğine muaynesi, anti-konvülzan ilaçlar ile estrojen etkileşimi konusunda nörolojist danışmanlığı gereklidir; nöbet kontrolü sağlanmadan HRT başlanmamalıdır.
Diğer kardiyak hastalıklar	HRT öncesinde/sırasında kardiyoloji polikliniği muaynesi; EKG, ekokardiyografi ve gerekirse efor testi yapılmalıdır; anti-androjen olarak siproteron asetat (CPA) kullanımından uzak durulması tavsiye edilmektedir, GnRHa'ların kullanımı önerilmektedir.
Hiperprolaktinemi	Etiyolojisi belirlenmelidir, gerekirse prolaktinoma ekarte edilmelidir; prolaktin >80 µg/L veya semptomatik ise endokrinoloji polikliniği muaynesi ve bu duruma yönelik MR (manyetik rezonans görüntüleme) çekilmelidir; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) asla tercih edilmemelidir; yüksek doz estradiol monoterapisinden uzak durulmalıdır.
Benign (iyi huylu) intrakraniyal hipertansiyon öyküsü	HRT öncesinde/sırasında nöroloji/nöroşirürji muaynesi; düzenli göz dibi muayenesi ve görme alanı testlerinin yapılması önerilmektedir.
Hepatik disfonksiyon	Etiyolojiye bağlı olarak; örn. alkol tüketiminin azaltılması, alkol dışı yağlı karaciğer hastalığında (NAFLD) hepatoloji/gastroenteroloji muaynesi; transdermal bant, dil altı/bukkal veya enjeksiyon yoluyla uygulama; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) ve bikalutamid asla kullanılmamalıdır, spironolakton veya GnRHa'lar tercih edilmelidir.
Ailede meme kanseri öyküsü	İleri risk stratifikasyonu için genetik/kalıtsal meme kanseri testleri, meme kanseri tarama programlarına yönlendirme. Antiandrojen olarak GnRHa'lar genellikle daha uygun bulunur.
Estrojen duyarlı kanser öyküsü	HRT öncesinde/sırasında onkoloji muaynesi. GnRHa'lar tercih edilmelidir.
Otoimmün durumlar (örn. romatoid artrit, MS, IBD)	HRT'ye düşük doz ile başlanarak, ilgili uzmanlar ile iş birliği içinde doz titrasyonu yapılmalıdır.
Porfiria öyküsü (kişisel veya aile)	HRT öncesinde/sırasında porfiria kliniğinde veya porfiria konusunda deneyimli dahiliye uzmanında muayne.
Stabil iskemiye bağlı kardiyovasküler hastalık*	HRT öncesinde/sırasında kardiyoloji muaynesi, optimal tıbbi (profilaktik antiplatelet ilaçlar) ve/veya cerrahi yönetim; risk faktörlerinin optimize edilmesi; estradiol için daha düşük doz (±) transdermal bant uygulama tercih edilmeli; antiandrojen olarak spironolakton ya da alternatif olarak GnRH agonistleri tercih edilmelidir.
Serebrovasküler hastalık*	HRT öncesinde/sırasında nöroloji muaynesi, tıbbi yönetim (profilaktik antiplatelet ilaçlar dahil) ve risk faktörlernin optimize edilmesi; estradiol için daha düşük dozda (±) transdermal bant uygulama tavsiye edilmektedir.
Hiperkoagülabilite durumu veya kişisel DVT/PE öyküsü	Mevcut risk faktörlerini tanımlayıp minimize etmek gereklidir; profilaktik antikoagülasyon; HRT öncesinde/sırasında hematoloji muaynesi; estradiol için düşük dozda (±) transdermal bant uygulama tercih edilmeli, oral uygulamadan kaçınılmalıdır; antiandrojen olarak spironolakton tercih edilmeli, alternatif olarak GnRH agonistleri de kullanılabilir.
Belirgin hipertrigliseridemi	Optimal lipid kontrolü için engeller belirlenip giderilmeli, diyetisyenle görüşme, alkol tüketiminin azaltılması, anti-lipemik tedavi; endokrinoloji muaynesi; estradiol için transdermal uygulama tercih edilmeli.
Kontrolsüz yüksek kan basıncı	Kan basıncının optimal kontrolü için engeller tanımlanmalı; antiandrojen olarak spironolakton kullanımı önerilmektedir; gerektiğinde ek antihipertansifler (spironolakton ile ACE inhibitor/ARB kombinasyonundan kaçınılmalı); kardiyak stres testi; kardiyoloji muaynesi; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmeli.
Kontrolsüz diyabet	Optimal glisemik kontrolü sağlamak için engeller belirlenmeli, diyetisyenle görüşme, yaşam tarzı değişiklikleri, uygun antiglisemik tedavi; kardiyak stres testi; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmeli.
Sigara kullanımı	Sigara bırakma desteği sağlanmalı; sigara bırakma polikliniği muaynesi, NRT ve/veya bupropiyon/vareniklin önerilebilir veya sigara miktarı azaltılabilir; kardiyak stres testi; estradiol için düşük doz (±) transdermal bant uygulama önerilmekte, oral uygulamadan kaçınılmalıdır; antiandrojen olarak spironolakton tercih edilmeli, alternatif olarak GnRH agonistleri de kullanılabilir; düşük doz ASA profilaksisi düşünülebilir.

* Risk azaltma önlemleri uygulanmadığında orta—yüksek oranda advers sonuç riski taşır.

HRT’ye İlişkin Önlem Alınması Gereken Durumlar	Risk Azaltma Hususları
Ailede Anormal Pıhtılaşma Öyküsü	Genetik pıhtılaşma bozukluğu ekarte edilmeli; varsa “hiperkoagülasyon durumu” değerlendirmelidir; estradiol için uygulama yolu olarak, oral yoldan uzak durulmalı ve transdermal bant tercih edilmelidir; anti-androjen olarak siproteron asetat (CPA) tercih edilmemelidir, GnRHa'lar veya spironolakton kullanılabilir.
Metabolik Sendromlar	Diyet ve tıbbi yönetim, kardiyak stres testleri; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmelidir; anti-androjen olarak GnRH tavsiye edilmektedir.
Şiddetli, dirençli veya lokalize migren*	HRT öncesinde/sırasında nöroloji polikliniği muaynesi, günlük migren profilaksisi, diğer serebrovasküler risk faktörlerinin optimize edilmesi; estradiol için transdermal uygulama tercih edilmelidir; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) asla tercih edilmemelidir.
Epilepsi (nöbet bozukluğu)	HRT öncesinde/sırasında nöroloji polikliniğine muaynesi, anti-konvülzan ilaçlar ile estrojen etkileşimi konusunda nörolojist danışmanlığı gereklidir; nöbet kontrolü sağlanmadan HRT başlanmamalıdır.
Diğer kardiyak hastalıklar	HRT öncesinde/sırasında kardiyoloji polikliniği muaynesi; EKG, ekokardiyografi ve gerekirse efor testi yapılmalıdır; anti-androjen olarak siproteron asetat (CPA) kullanımından uzak durulması tavsiye edilmektedir, GnRHa'ların kullanımı önerilmektedir.
Hiperprolaktinemi	Etiyolojisi belirlenmelidir, gerekirse prolaktinoma ekarte edilmelidir; prolaktin >80 µg/L veya semptomatik ise endokrinoloji polikliniği muaynesi ve bu duruma yönelik MR (manyetik rezonans görüntüleme) çekilmelidir; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) asla tercih edilmemelidir; yüksek doz estradiol monoterapisinden uzak durulmalıdır.
Benign (iyi huylu) intrakraniyal hipertansiyon öyküsü	HRT öncesinde/sırasında nöroloji/nöroşirürji muaynesi; düzenli göz dibi muayenesi ve görme alanı testlerinin yapılması önerilmektedir.
Hepatik disfonksiyon	Etiyolojiye bağlı olarak; örn. alkol tüketiminin azaltılması, alkol dışı yağlı karaciğer hastalığında (NAFLD) hepatoloji/gastroenteroloji muaynesi; transdermal bant, dil altı/bukkal veya enjeksiyon yoluyla uygulama; antiandrojen olarak siproteron asetat (CPA) ve bikalutamid asla kullanılmamalıdır, spironolakton veya GnRHa'lar tercih edilmelidir.
Ailede meme kanseri öyküsü	İleri risk stratifikasyonu için genetik/kalıtsal meme kanseri testleri, meme kanseri tarama programlarına yönlendirme. Antiandrojen olarak GnRHa'lar genellikle daha uygun bulunur.
Estrojen duyarlı kanser öyküsü	HRT öncesinde/sırasında onkoloji muaynesi. GnRHa'lar tercih edilmelidir.
Otoimmün durumlar (örn. romatoid artrit, MS, IBD)	HRT'ye düşük doz ile başlanarak, ilgili uzmanlar ile iş birliği içinde doz titrasyonu yapılmalıdır.
Porfiria öyküsü (kişisel veya aile)	HRT öncesinde/sırasında porfiria kliniğinde veya porfiria konusunda deneyimli dahiliye uzmanında muayne.
Stabil iskemiye bağlı kardiyovasküler hastalık*	HRT öncesinde/sırasında kardiyoloji muaynesi, optimal tıbbi (profilaktik antiplatelet ilaçlar) ve/veya cerrahi yönetim; risk faktörlerinin optimize edilmesi; estradiol için daha düşük doz (±) transdermal bant uygulama tercih edilmeli; antiandrojen olarak spironolakton ya da alternatif olarak GnRH agonistleri tercih edilmelidir.
Serebrovasküler hastalık*	HRT öncesinde/sırasında nöroloji muaynesi, tıbbi yönetim (profilaktik antiplatelet ilaçlar dahil) ve risk faktörlernin optimize edilmesi; estradiol için daha düşük dozda (±) transdermal bant uygulama tavsiye edilmektedir.
Hiperkoagülabilite durumu veya kişisel DVT/PE öyküsü	Mevcut risk faktörlerini tanımlayıp minimize etmek gereklidir; profilaktik antikoagülasyon; HRT öncesinde/sırasında hematoloji muaynesi; estradiol için düşük dozda (±) transdermal bant uygulama tercih edilmeli, oral uygulamadan kaçınılmalıdır; antiandrojen olarak spironolakton tercih edilmeli, alternatif olarak GnRH agonistleri de kullanılabilir.
Belirgin hipertrigliseridemi	Optimal lipid kontrolü için engeller belirlenip giderilmeli, diyetisyenle görüşme, alkol tüketiminin azaltılması, anti-lipemik tedavi; endokrinoloji muaynesi; estradiol için transdermal uygulama tercih edilmeli.
Kontrolsüz yüksek kan basıncı	Kan basıncının optimal kontrolü için engeller tanımlanmalı; antiandrojen olarak spironolakton kullanımı önerilmektedir; gerektiğinde ek antihipertansifler (spironolakton ile ACE inhibitor/ARB kombinasyonundan kaçınılmalı); kardiyak stres testi; kardiyoloji muaynesi; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmeli.
Kontrolsüz diyabet	Optimal glisemik kontrolü sağlamak için engeller belirlenmeli, diyetisyenle görüşme, yaşam tarzı değişiklikleri, uygun antiglisemik tedavi; kardiyak stres testi; estradiol için transdermal bant uygulama tercih edilmeli.
Sigara kullanımı	Sigara bırakma desteği sağlanmalı; sigara bırakma polikliniği muaynesi, NRT ve/veya bupropiyon/vareniklin önerilebilir veya sigara miktarı azaltılabilir; kardiyak stres testi; estradiol için düşük doz (±) transdermal bant uygulama önerilmekte, oral uygulamadan kaçınılmalıdır; antiandrojen olarak spironolakton tercih edilmeli, alternatif olarak GnRH agonistleri de kullanılabilir; düşük doz ASA profilaksisi düşünülebilir.

* Risk azaltma önlemleri uygulanmadığında orta—yüksek oranda advers sonuç riski taşır.

Venöz Tromboemboli (VTE)
Transfeminen bireylerde estrojen içeren HRT rejimleri ile ilişkili tromboembolik olayların, özellikle de tedavinin ilk yılında belirgin artış gösterdiği gözlenmiştir. VTE riskini etkileyen potansiyel değişkenler arasında; estrojenin tipi, uygulama yolu ve dozu, seçilen antiandrojen, progestin kullanımı ve önceden var olan risk faktörleri yer alır.
İlk çalışmalarda, hastaların çoğunluğunun etinil estradiol (EE) aldığı, bunun günümüzde bilindiği üzere estradiole göre oldukça trombojenik olduğu anlaşılmıştır. Menopozdaki cis kadınlarda yapılan çalışmalar, estradiol üzerine kıyasla konjuge estrojen (CE; Premarin) kullanımının artmış trombojenisite ve kardiyovasküler riskle ilişkili olduğunu öne sürmüştür. Oral estradiol kullanımına ilişkin çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiş; bazıları risk artışı göstermemiş, bazıları ise 2,5—4 kat artış olduğunu belirtmiştir. Bu risk, eş zamanlı kullanılan progestinin türüyle de etkilenmiş olabilir. Rejimlerinde spironolakton ve oral estradiol (4–8 mg/gün) bulunan transfeminen bireylerin oluşturduğu bir grupta yapılan retrospektif bir çalışmada, genel popülasyona göre VTE artışı gözlenmemiştir. Ancak, transdermal veya oral estradiol ile siproteron asetat (CPA) kombinasyonunun, yaşam boyu VTE riskinde %5,1 artışa yol açtığı sonuçları, siproteron asetatın (CPA) potansiyel trombojenik etkisine işaret etmiştir. ABD’de Kaiser Permanente'de 2006–2014 yılları arasında takipte olan 2.842 transfeminen bireyi içeren büyük bir kohort araştırması, cis erkeklere ve cis kadınlara göre sırasıyla iki ve sekiz yıl aralığında 4,1 ve 16,7; 3,4 ve 13,7 risk farkı bildirmiştir. Transdermal formların, menopozdaki cis kadınlarda hemostatik değişkenler üzerinde minimal etki gösterdiği ve trombotik risk yaratmadığı kanıtlanmıştır. Sublingual ve enjeksiyon formlarının da ilk geçiş metabolizmasını atlatarak VTE riskini azaltabileceği öne sürülmekle birlikte, uygulamadan hemen sonraki yüksek serum değerlerinin potansiyel etkisi henüz tam olarak belirlenmemiştir.
Risk, 40 yaş üstü, aşırı sedanter ya da obez olan, sigara içen veya trombofilik bozukluklara sahip hastalarda artmaktadır. Sigara içenlerde düşük doz ASA profilaksisi düşünülebilir; ancak VTE ve kanama riski arasındaki risk-fayda analizi konusunda yeterli veri mevcut değildir. Risk faktörleri bulunan bireylerde mümkünse transdermal form tercih edilmelidir.

Estrojen içeren HRT’ye başlamadan önce trombofilik bozuklukların taranması genel olarak önerilmemekte bunun temel nedeni faydasız olarka görülmesidir; bu tarama, yalnızca kişisel veya güçlü aile öyküsü olanlarda yapılmalıdır. Transfeminen bireylerde profilaktik ASA veya antikoagülasyonun rutin kullanımı önerilmemektedir.

HRT, vajinoplasti de dahil olmak üzere cerrahi işlemler öncesinde 2–4 hafta kesilmekte; ancak bu uygulamanın gerekliliği, hormon kesintisi ile post-operatif depresyon arasında güçlü bir ilişki olabileceği endişesiyle bazı uzmanlar tarafından sorgulanmaktadır. Mevcut veriler bu konuyu netleştirmeyi gerektirmektedir; bu süre zarfında hastaların cerrahi öncesi hormon kesintisi önerileri, cerrahlarıyla tartışmaları teşvik edilmektedir. Genel olarak, hasta ayaktayken post-operatif estrojen yeniden başlanabilir.

Osteoporoz ve Kemik Mineral Yoğunluğu (KMY; BMD) Taraması
Cinsiyet hormonları, KMY ve dolayısıyla osteoporoz riski üzerinde etkilidir. Hipogonadal durum, hem cis erkeklerde hem de cis kadınlarda kemik kaybına yol açar. Yaşlı cis erkeklerde serum estradiol seviyeleri, KMY’nin korunmasıyla testosteron seviyelerinden daha güçlü ilişkilidir. Transfeminen bireylerde, HRT’ye başlanmadan önce yaş eşleştirilmiş cis erkeklere kıyasla daha düşük KMY saptanmış olsa da, estrojen alan transfeminen bireylerde kemik desteğinin yeterli olduğu görülmüştür.
65 yaş üzerindeki tüm transfeminen bireylerde kemik mineral yoğunluğu testi sunulmalı; ayrıca, sigara içen, HIV ile yaşayan, yüksek alkol alımı olan veya 60 kg altı vücut ağırlığına sahip bireylerde 50 yaşından itibaren tarama başlatılabilir. Cis popülasyonda olduğu gibi, hiperparatiroidizm veya malabsorpsiyon sendromu gibi yüksek risk durumlarının varlığı, 50 yaşından önce tarama gerektirebilir.
Trans popülasyona özgü risk durumları arasında, orşiektomi (veya vajinoplasti) geçirmiş ve uzun süre düşük doz ya da hiç hormon kullanmamış bireyler (>2 yıl) yer almaktadır. Bazı durumlarda, antiandrojen veya GnRH analoğu ile uzun süre HRT almış ancak ekzogen estrojen eşzamanlı verilmemiş bireyler için de tarama düşünülebilir.
Mevcut KMY sonuçlarının ve kırık riskinin yorumlanması için kullanılan araçlar (örn. FRAX, CAROC) yaş ve cinsiyete dayalıdır; dolayısıyla, değerlendirme yapılırken doğumda atanan cinsiyet veya doğrulanmış cinsiyet ya da her ikisinin ortalaması baz alınabilir. Klinik uygulamada, sonuçların hem cis erkek hem de cis kadın referans değerleri ile karşılaştırılması tercih edilmektedir.

Tüm transfeminen bireyler, günde 1000 IU D vitamini ve toplamda 1200 mg kalsiyum (diyet artı takviye) almalı; ağırlık taşıyan egzersizler de teşvik edilmelidir. Kas ve kemik gücünü korurken kas kütlesinde aşırı artışı önlemek isteyenler için, yüksek tekrarlı ve hafif ağırlıklarla yapılan ağırlık antrenmanları önerilir.

Hiperprolaktinemi/Prolaktinoma
Teorik olarak, transfeminen bireylerde feminize edici HRT’yle hiperprolaktinemi ve prolaktinoma riski artabilir. Serum prolaktin düzeylerindeki yükselmeler sık görülmekle birlikte, genellikle benign (iyi huylu) seyretmektedir; fakat uzun süreli HRT sonrası prolaktinoma vakalarına ilişkin birkaç vaka raporlanmıştır. Estrojenin prolaktinoma semptomlarını maskeleyebileceği iddiası da ileri sürülmektedir. Bu nedenle bazı uluslararası kılavuzlar, tedavi öncesinde prolaktin düzeylerinin belirlenip, sonrasında her 1–2 yılda bir takibini önermektedir.
Önerilen uygulama, estrojen dozunun düşürülmesi; eğer yükselme devam eder veya belirli bir eşik değerin üzerinde ise sella turcica (türk eyeri) bölgesinin görüntülenmesidir. Günümüzdeki bazı sağlık otoriteler, özellikle siproteron asetat (CPA) kullanılmadığında prolaktin takibinin gereksiz olduğunu öne sürmektedir; ayrıca, asemptomatik prolaktinoma durumunda gözlem önerildiğinden rutin prolaktin takibinin etkili olmayıp gereksiz maliyet/zarar yaratabileceğini belirtmektedirler. Hiperprolaktinemi öyküsü veya prolaktin yükseltici ilaç kullanan hastalarda başlangıçta prolaktin ölçümü yapmak, sonrasında spiroteron asetat (CPA) kullanımı varsa yılda bir takip etmek, önerilen uygulamadır. Siproteron asetat (CPA) kullanımı sırasında belirgin yükselme (>60–70 µg/L) saptanırsa, estrojen dozunu azaltmadan önce başka bir antiandrojene ya da GnRHa’ya geçiş düşünülmeli; ilaç ayarlamalarından 6–8 hafta sonra prolaktin düzeyleri kontrol edilebilir. Semptomlar devam ederse ve/veya prolaktin >80 µg/L seviyelerine ulaşırsa görüntüleme yapılmalıdır.

Meme Kanseri
Estrojen, transfeminen kişilerin meme dokusunda epitel hücre büyümesini ve asini ile lobül gelişimini uyarır. Transfeminen kişilerde meme kanseri riski, cis kadınlara göre daha yüksek midir sorusu tartışmalı olmakla birlikte, mevcut kanıtlar riski yükseltmediğini ve potansiyel olarak cis kadınlara göre daha düşük olabileceğini göstermektedir.
HRT maruziyetinin süresi (yıllarla ölçülen estrojen kullanım süresi), ailede meme kanseri öyküsü, obezite (BMI >35) ve progestin kullanımı risk artışına katkıda bulunabilir. Güçlü aile öyküsü olan kişiler, uygun genetik tarama ve risk stratifikasyonu için meme kanseri tarama programlarına yönlendirilmelidir. BRCA mutasyonlarının transfeminen kişilerde estrojen içeren HRT altındaki meme kanseri riskine etkisi henüz tam olarak bilinmemektedir; ancak artmış risk beklentisi göz önünde bulundurulmalıdır.
Transfeminen bireylere, cis kadınlarda önerildiği gibi meme farkındalığı konusunda eğitim verilmeli ve danışmanlık yapılmalıdır; klinik meme muayenesi, meme gelişiminin değerlendirilmesi ve—varsa—meme implantı komplikasyonların saptanması yararlı olabilmektedir.
Transfeminen bireylerde tarama mamografisinin uygulanabilirliğini ve kabul edilebilirliğini değerlendiren 2009 yılındaki bir çalışma, taramanın teknik olarak mümkün olduğunu ve neredeyse ağrısız olduğunu bulmuştur. Ancak, transfeminen kişilerde meme yoğunluğunun yüksek olması (yaklaşık %60’ı yoğun veya çok yoğun) mamografinin duyarlılığı ve özgüllüğü konusunda soru işaretleri yaratmaktadır.
Transfeminen kişilerde mamografi taramasının başlama yaşı ve sıklığı, farklı kuruluşlar arasında değişiklik göstermektedir. Mevcut uygulamada; 50 yaş ve üzerindeki, toplamda en az 5 yıl estrojen içeren HRT alan kişilerde iki yılda bir mamografi yapılması, ek risk faktörleri varsa daha erken taramaya başlanması önerilmektedir.
İmplant varlığında, tarama mamografisi yerine tanısal mamografi tercih edilmelidir. Silikon implantlarda “sessiz” (görünmeyen) yırtılmalar görülebileceğinden, implant yırtılmasını saptamak için rutin görüntüleme gerekebilir; saline implantlarda yırtılma klinik olarak tespit edilebildiğinden rutin görüntüleme önerilmez. Bazı cerrahi merkezlerde, silikon implantlar için beşinci yıldan itibaren yıllık ultrasonografi önerilmektedir; şüpheli durumlarda da MRI yapılabilmektedir.

Prostat Kanseri
Estrojen içeren HRT ve/veya gonadektomi ile ilişkili androjen yoksunluğu, benign (iyi huylu) prostat hiperplazisi ve prostat kanseri riskini önemli ölçüde azaltır. Nadir de olsa, 50 yaş sonrası estrojen içeren HRT’ye başlayan transfeminen kişilerde prostat kanseri vakaları bildirilmiştir. Transfeminenlerde uygulanan HRT, prostat spesifik antijen (PSA) değerlerini düşürür; bu durum, PSA’nın bu popülasyondaki yararlılığını etkileyebilir. Bazı araştırmacılar, testosteronu baskılanmış transfeminen kişilerde normal üst sınırın 1 ng/mL’ye indirilebileceğini öne sürmektedir. Cis erkeklerde olduğu gibi, belirgin risk faktörleri olmadıkça rutin PSA taraması önerilmez. Dijital rektal muayene (DRE) de önemli risk faktörleri veya semptomlar olmadığı sürece zorunlu kabul edilmemekle birlikte, hekimin/klinisyenin rutini dahilinde ise ya da semptom gelişirse düşünülebilmektedir. Vajinoplasti operasyonu geçiren kişilerde, prostat bezi çıkartılmadığından, litotomi pozisyonunda dijital vajinal muayene ile prostat palpasyonu mümkün olabilmektedir.

Karaciğer ve Safra Kesesi
Estrojen, karaciğer enzimlerinde artışa ve nadiren hepatotoksisiteye neden olabilir. HRT öncesi, var olan karaciğer enzim yüksekliği araştırılmalı, mevcut karaciğer durumu optimize edilmelidir. Karaciğer hastalığı veya hepatotoksik ilaç kullanımı olan kişilerde, antiandrojen olarak spiroteron asteat (CPA) ve bikalutamid yerine spironolakton ya da alternatif olarak GnRHa tercih edilmelidir; enjeksiyon, transdermal veya dil altı/bukkal uygulamalar ilk geçiş metabolizmasını atlamak amacıyla tercih edilmelidir, fakat en çok transdermal bant uygulama önerilmektedir. Kronik hepatit C, HRT’ye kontrendikasyon sayılmamalı; aynı şekilde, HRT hepatit C tedavisine engel teşkil etmemelidir. Estrojen ile bazı interferon içermeyen doğrudan etkili ilaçlar arasında potansiyel ilaç etkileşimleri bulunabileceği düşünülmekte; ancak bu etkileşimlerin klinik önemi henüz net değildir. Estrojen kullanımı, kolesistit ve dolayısıyla kolesistektomi riskini artırabilmektedir.

HIV ve Anti-Retroviral (ART) İlaçlar
Transfeminen kişiler, HIV’den orantısız olarak etkilenmektedir. Küresel tahminler transfeminen kişiler arasında %19,1 civarında ve genel popülasyona göre 48 kat daha yüksek risk öngörmektedir. Türkiye'de ve hemen hemen dünyanın her yerinde, sosyo-kültürel ve yapısal engeller nedeniyle, trans popülasyondan HIV tanısını yeni alan kişiler destek/tedavi mekanizmalarına geç başvurabilmektedirler. Bu durumun sonucu olarak trans popülasyon, virolojik baskılanma oranlarının düşük ve HIV’e bağlı mortalitenin yüksek olduğu bir tablo ile karşılaşabilmektedir. Ancak, HIV ile yaşayan kişiler tedaviye erişim sağladıkları sürece sağlıklı yaşamaktadırlar.

ART'ler (HIV’e karşı etkili ilaçlar, antiretroviral ilaçlar) ile spironolakton, spiroteron asetat (CPA) ve bikalutamid arasında bilinen önemli ilaç-etkileşimleri bulunmamakla birlikte, HIV ile yaşayan cis erkeklerin %25’inde hipogonadizm görüldüğünden bazı durumlarda antiandrojen kullanımına gerek kalmayabilmektedir veya daha düşük dozlar yeterli olabilmektedir. Spironolakton ile trimetoprim–sulfametoksazol kombinasyonunun (olası opportunistik enfeksiyon profilaksisi için) birlikte kullanımı, ciddi hiperkalemi riski nedeniyle dikkatli olunmasını gerektirmektedir. Etinil estradiol (EE) ile eski ART’ler (bütün proteaz inhibitörleri, efavirenz, nevirapin, ritonavir, cobicistat) arasında etkileşimler bildirilmiş; ancak estradiol (E2) ile ART’ler arasında kayda değer etkileşim bulunmamaktadır. Bazı çalışmalar, klinik ortamda HRT’nin HIV’e karşı etkili ilaçlar ile uyumu artırdığını göstermektedir. HIV ile yaşayan kişiler, KV ve osteoporoz risklerinin azaltılmasına yönelik önlemlere de özellikle dikkat etmelidir. HIV, insan papilloma virüsü (HPV) ile ilişkili orofaringeal kanser ve anal malignite risklerini artırdığından, kişilere 45 yaşına kadar HPV aşısı (daha önce yapılmadıysa) yapılması önerilmektedir. HIV ile yaşamayan transfeminen kişilerde, risk faktörleri bulunuyor ise uygun temas öncesi koruma/profilaksi (PrEP) kullanımı önerilmektedir.