12Transmaskülen HRT

Transmaskülen bireyler için HRT’nin temel taşı testosterondur. HRT’nin amacı, maskülen ikincil cinsiyet özelliklerin gelişimini içeren virilizasyondur. Genellikle, testosteron içeren HRT’den istenen androjenik etkiler; sesin kalınlaşması, adet döngüsünün sona ermesi, klitoral büyüme, artan kas kütlesi, yağ dağılımının maskülenleşmesi ve yüz kılları da dahil olmak üzere androjen bağımlı bölgelerde tüylenmeyi/kıllanmayı kapsar. Meme dokusu, bezselliğini kaybedebilmekle birlikte, genellikle hacminde veya çevresinde belirgin bir azalma göstermemektedir.

Kişinin deneyimlediği ses değişiklikleri ve klitoral büyüme geri dönüşü olmayan değişikliklerdir. Yağ dağılımının yeniden düzenlenmesi ve artan kas kütlesi genellikle geri dönüşümlü etkiler olarak kabul edilse de, bazı durumlarda yeniden dağılımın belirli bir derecesi geri dönüşümsüz olabilmektedir. Adet döngüsünün sona ermesi çoğunlukla HRT’nin ilk 3–6 ayı içerisinde sağlanabilmektedir. Maskülenize edici HRT sırasında doğurganlık azalır; ancak bu durum etkili bir doğum kontrol yöntemi olarak güvenilmemelidir. Doğurganlıkta geri dönüşümsüz bir azalma söz konusu olabilse de, birçok transmaskülen birey, testosteron içeren HRT’nin kesilmesinin ardından sağlıklı gebelikler yaşamıştır.

Testosteronun etkileri ve beklenen zaman çizelgeleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Genellikle, testosteron içeren HRT uygulanan bireyler, aylardan yıla uzanan bir süre zarfında maskülenleştirici değişiklikler deneyimlemektedirler. Fizyolojik değişimlerin süresi, transdermal preparatların kullanımı durumunda biraz daha yavaş seyredebilir. Fiziksel etkilerin derecesi ve hızı, uygulanan doza ek olarak; yaş, etnik köken, genetik yapı, vücut yapısı ve yaşam tarzı gibi bireye özgü birçok faktörlere bağlıdır.

HRT alan transmaskülenlerde tipik dozlarda hormon terapisinin yetişkinlerde etkileri:

a Genetik, diyet/beslenme, hormon seviyeleri vb. gibi faktörlere göre bireyler arasında önemli ölçüde farklılık görünebilir.

b Adet döngüsü genellikle testosteron içeren HRT’ye başlanıldığı ilk 5 ayda (genellikle daha da erken) sona ermektedir. HRT ile 5. aydan sonra bile devam eden adet döngüsü için transmaskülen bireylerin bir jineokolojist ile görüşmesi tavsiye edilmektedir. Bu bireylerin genellikle HRT rejimlerine ek olarak progesteron eklenmektedir.

c Egzersiz miktarına bağlı olarak önemli ölçüde değişmektedir.

d Koku, daha metalik ve keskin hale gelebilmektedir, şiddetli koku problemi yaşayan bireylerin duş sırasında koltuk altlarına klorheksidin gibi antibakteriyel sabunlar önerilmektedir, 1—2 haftalık düzenli kullanım sonrası koku belirgin şekilde azalmaktadır.

e Testosteron içeren HRT’nin ilk birkaç yılında daha belirgin olup, cit bakımı ve gerekirse ek tedavi yöntemleriyle kontrol altına alınabilmektedir. Bazı klinisyenler, artan akneyi testosteron dozunun artırılmasına karşı bir kontrendikasyon olarak değerlendirmektedir.

f Kalıcılığı genetik faktörler ile bağlantılıdır.

g Testosteronun saç folikülleri üzerindeki etkisi esas olarak daha güçlü bir androjen olan dihidrotestosteron (DHT) aracılığıyla gerçekleşir. HRT kapsamında genetik faktörler saç ve kılların hangi bölgelerde ve ne kadar gelişeceğini belirler, buna ek olarak erkek tipi kellik gelişip gelişmeyeceğini de belirlemektedir.

h Transmaskülen bireylerde, 5α-redüktoz inhibitörleri (finasterid ve dutasterid) erkek tipi kellik ve aşırı vücut kıllanması gibi etkileri yavaşlatması veya önlemesi amacıyla kullanılabilmektedir ancak bu HRT ile görülmesi istenen normal erkek tipi vücut kıllanması, yüz kıllanması ve muhtemelen klitoris büyümesi gibi bazı maskülinizasyon etkilerinin görülmesini önleyebilir ya da geciktirebilir dolayısıyla 5α-redüktoz inhibitörlerini kullanmak isteyen transmaskülen bireylere HRT’den görülmesi istenen maskülinizasyon etkilerine sahip olduktan sonra kullanmaları önerilmektedir.

i Saç dökülmesi şikayetine sahip transmaskülen bireylerin %5 minoxidil köpüğü ya da solüsyonunu kafa derilerine günde iki kere uygulanmaları tavsiye edilmektedir.

Testosteron içeren HRT’nin başlatılmasının hemen ardından, vücut kıllarında kalınlaşma ve yüz kıllarında artış gözlemlenmeye başlanır; ancak bu değişikliklerin tamamlanması birkaç yıl alabilir. Klitoral büyüme genellikle HRT’nin ilk birkaç ayında başlar ve bu duruma hafif klitoral rahatsızlık ile artan spontan uyarılma eşlik edebilir.

Eğer HRT’nin ilk 6 ayı içerisinde adet döngüsünün sona erdirilmesi sağlanamazsa, testosteron dozu (maksimum dozda değilse) artırılabilir. Düşük doz testosteron tercih eden bireylerde veya bazen transdermal preparat kullanan kişilerde, rahim içine yerleştirilen ve yavaşça levonorgestrel hormonunu salgılayan rahim içi sistem (RİS) kullanılabilir, Türkiye’de Mirena ismi ile piyasada bulunmaktadır. Ya da enjeksiyonla uygulanan medroksiprogesteron asetat (MPA) isimli bir progestin de tercih edilebilir, Türkiye’de Depo-Provera ismi ile piyasada bulunmaktadır.

Bazı bireyler, virilizasyon olmaksızın adet döngüsünün sona ermesini talep edebilir. Bu kişilerde, testosteron eklemeden, yalnızca levonorgestrel salan RİS veya enjeksiyonla uygulanan MPA kullanılabilir. MPA’nın puberte dönemindeki kemik birikimini etkilediği gösterilmiş olmakla birlikte, zirve kemik kütlesi ve gelecekteki osteoporotik kırık riski üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığına dair kanıtlar mevcuttur.

Alternatif olarak, GnRH analoğu (örn. leuprolid; buserelin) adet döngüsünü ve endojen cinsiyet hormonlarını baskılamak amacıyla kullanılabilir. GnRH analogları (GnRHa), hipofiz bezindeki GnRH reseptörlerini doldurarak, endojen GnRH’ye yanıtın aşağı regülasyonuna ve luteinize edici hormon (LH) ile folikül uyarıcı hormon (FSH) salınımının sürekli baskılanmasına neden olur. Bu gonadotropinlerin uyarımının olmaması durumunda, gonadlar tarafından üretilen endojen cinsiyet hormonları üretimi durur. Bu nedenle, GnRH analogları trans gençlerde puberte sürecinin baskılanması amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Dezavantajları arasında yüksek maliyet, tekrarlayan (çoğunlukla ağrılı) enjeksiyonlar veya sık sık burun spreyi ile dozlama ve baş ağrısı, ruh hali değişiklikleri ile kilo alımı gibi yan etkiler bulunmaktadır. Ayrıca, dışarıdan hormon desteği olmaksızın uzun süreli (örn., 2 yıldan fazla) GnRHa kullanımı kemik mineral yoğunluğunu azaltabilir. GnRHa kullanımı konusunda deneyimsiz olan kişiler, GnRHa kullanmaya başlamadan önce bir endokrinolog veya bu konuda deneyimli ve ilgili sağlık profesyonelleri ile istişarede bulunmaları şiddetle tavsiye edilir.

Çocuk sahibi olma potansiyeline sahip tüm transmaskülen bireyler testosteron içeren HRT’ye veya amenoreye rağmen hamile kalma risklerinin devam ettiğinin farkında olmalıdır.  Bu bireyler aynı zamanda sperm üretebilen bir partnerle reseptif penetratif genital ilişkiye giriyorsa, etkili bir doğum kontrol yöntemi uygulanmalıdır.

Transmaskülen bireyler histerektomi ve overektomi geçirmedikleri sürece testosteron kesildiğinde doğurganlıklarını yeniden kazanabilmektedirler; ancak uzun süreli testosteron içeren HRT’nin kullanılması sonucu yumurtalıklarda meydana gelen değişiklikler dolayısıyla hamile kalabilmek için testosteronun aylarca kesilmesini ve hatta yardımcı üreme teknolojilerinin kullanılmasını gerektirebilmektedir. Hamilelik süresince testosteron asla kullanılmamalıdır.

Transmaskülen bireyler için yetişkinlerde kullanılabilen ilaçlar ve tipik dozajları:

* Türkiye’de piyasada bulunmaktadır.

a Tabloda bulunmayan fakat tablodaki etken maddeleri içeren birçok preparat uluslararası piyasada bulunmaktadır, en çok dolaşımda olan preparatlar tabloya dahil edilmiştir.

b Dozajlar, klinik gözlemler ve kılavuzlara dayanmaktadır.

c Yeterli klinik veri bulunmadığından dolayı nandrolon dekanoat etken maddesi içeren preparatların transmaskülen bireylerde kullanılması gereken dozaja dair bir bilgi yoktur. Genellikle non-binary bireylere, maskülen vücut şekli isteyen fakat testosteron preparatlarının neden olduğu androjenik kıllanma etkisini görmek istemeyen kişilere önerilmektedir.

d Adet döngüsünü baskılamak için kullanılmaktadır.

e Saç dökülmesinin önlenmesi ya da tedavisi için kullanılmaktadır.

Transdermal preparatların avantajı, (enjeksiyonlarla ilişkili periyodik dalgalanmalara kıyasla) testosteronun nispeten daha sabit bir şekilde vücuda verilmesidir. Bazı dezavantajlar arasında; lokal reaksiyonlar, daha yüksek maliyet, ciltler arası temas yoluyla bulaşma korkusu, bantların yapışma problemleri ve jelde hoş olmayan koku bulunmaktadır.

Testosteron Seviyelerinin Ölçümü ve Takibi

Testosteron seviyeleri, gonadotropinlerin atımlı salınımına bağlı olarak seviyelerindeki hızlı dalgalanmalar nedeniyle, trans olmayan erkeklerde ölçmesi zor olabilir (Seal, 2017). Eksojen testosteron alan transmaskülenlerde, bu hızlı dalgalanmalar olmayabilir (ancak dozlama aralığı boyunca değişkenlik gösterebilir). Serbest testosteron, serum proteinlerine bağlı olmayan testosteron kısmını temsil eder ve cinsiyet hormonu bağlayıcı globulin (SHBG) seviyelerine bağlıdır. Serbest testosteron ölçülebilir, ancak testler güvenilir olmayabilir (Jiang vd., 2022). Serbest ve total testosteron seviyelerinin rolü konusunda fikir birliği bulunmamaktadır; total testosteron seviyeleri güvenilir ve kolayca ölçülebilir, ancak gerçek biyoyararlanımı olan testosteron seviyesini tanımlamazlar (Irwig, 2017). Biyoyararlanımı olan testosteron, serbest testosteron ile albumine zayıf şekilde bağlı testosteronun toplamıdır. SHBG, östrojen ve tiroksin varlığında yükselir. Androjenler, prolaktin ve yüksek seviyelerde insülin ve büyüme hormonu varlığında azalır (Glintborg vd., 2021).

Transgender bakımı için, Endokrin Derneği total testosteron seviyesinin izlenmesini önermektedir (Hembree vd., 2017). Biyoyararlanımı olan testosteronun hesaplanması, karmaşık vakalarda veya normal aralıktaki total testosterona rağmen sonuçlar veya yan etkiler olduğu durumlarda dozlamaya rehberlik etmede yardımcı olabilir. Biyoyararlanımı olan testosteron, total testosteron, albumin ve SHBG seviyelerinden hesaplanabilir. Biyoyararlanımı olan testosteron için genel referans aralığı > 72 ng/dl (2.5 nmol/L)'dir (T'Sjoen vd., 2019; Weinand ve Safer, 2015).